手术治疗:甲状腺切除术临床问题17对于甲状腺乳头状癌患者来说全甲状腺切除的预后是否比甲状腺叶切除好?没有足够的证据证明,甲状腺乳头状癌患者行甲状腺切除能够提高生存率。全甲状腺切除能防止残余甲状腺的肿瘤复发(A),但不减少淋巴结及远处转移的几率(C1)。所以指南制定委员会建议针对高危患者应用全甲状腺切除术(B)。高危患者包括肿瘤长径大于5cm,向腺体外浸润,侵犯食管或气管黏膜,区域淋巴结转移(大于3枚),远处转移等。高危患者建议应用全甲状腺切除术。低危患者包括肿瘤长径小于等于2cm,没有区域淋巴结转移(TNM分期中T1N0M0)等。对于低危患者甲状腺叶切除也可接受。其余患者的甲状腺切除范围处于“灰色地带”,委员会一致意见,肿瘤长径大于4cm,区域淋巴结转移(N1)患者建议全甲状腺切除。在日本传统上,甲状腺切除的范围就与其他一些国家不同。根据ATA指南,对于分化型甲状腺癌常规推荐全或近全甲状腺切除术,除非是低危的微小癌患者,BTA指南对大多数甲状腺癌患者推荐全甲状腺切除,特别是那些甲状腺肿块大于1cm、多发病灶、腺叶外侵犯、有家族疾病史、颈部放射史和临床淋巴结转移的患者。AACE/AAES指南推荐甲状腺全切除,特别针对被各种分级系统(比如MACIS、AMES、EORTIC等)定为高危组的两侧腺叶均有肿瘤、肿瘤位于两叶中央、腺叶外侵犯、局部或远处转移患者。在NCCN指南中,符合以下所有临床病理特征的病例可以接受一侧腺叶切除:15至45岁,无放射暴露史,无远处转移,无淋巴结转移、无腺叶外侵犯,肿瘤直径小于4cm,无侵袭性改变征象。甚至对于上述患者,指南也提到“全甲状腺切除是更为通行的策略”。相反,有限的甲状腺切除手术如甲状腺次全切除或合并峡部的甲状腺叶切除在日本被广泛接受。进一步精确的分析需要收集1000例以上经过数十年随访的病例。然而,即使在单一的机构,要长时期保持稳定的诊断水平、统一的手术设计、完善的术后随访也是难以实现的。更何况在西方全甲状腺切除术后往往联合放射性碘治疗,这意味着这些研究并不能真正实现全甲状腺切除与有限制的甲状腺切除手术之间的疗效比较。目前的几个研究报道表明,基于不同手术范围的预后比较没有阳性发现。来自日本的一项报道表明,单发的甲状腺乳头状癌处于T1N0M0期,接受半甲状腺切除的患者,术后残余甲状腺复发几率仅为1%。综上所述,没有高级别的证据证明全甲状腺切除术能改善患者预后,尤其是术后生存率方面。考虑到上述数据依据及日本社会现实情况,委员会经过讨论达成一致意见,高危患者需要接受全甲状腺切除手术,对于T1N0M0而对侧腺叶没有病灶的患者全甲状腺切除没有必要。
基于日本指南的分化型甲状腺癌治疗策略分化型甲状腺癌依据病理类型可以分为乳头状癌和滤泡状癌两种。在ATA指南中,这两者的治疗策略统一在分化型甲状腺癌治疗策略当中,说明对两者的治疗没有太大区别。然而,就生物学行为而言,两者有很大不同:乳头状癌倾向于淋巴结转移,滤泡状癌则是远处转移占主导。而且,乳头状癌绝大多数可在术前经影像学检查或细针穿刺活检确诊;滤泡状癌往往在术后经病理检查才能确诊。因此在日本指南中,两者的治疗被分别阐述。指南包含55个临床问题,本文仅提取与分化型甲状腺癌治疗密切相关的临床问题。问题的序号与指南中的原始序号相同。乳头状癌的治疗:临床问题20微小乳头状癌(直径小于1cm的乳头状癌)是否能先行临床观察而不立即手术?乳头状癌经触诊或影像学检查发现淋巴结转移、远处转移或甲状腺外侵犯则必须手术治疗。没有出现上述情况的患者经充分说明,在充分知情同意的情况下可以自愿选择临床观察。随着超声及超声引导下的细针穿刺技术的普及,微小癌的检出大大增加,其中也包括了低危的微小乳头状癌。Davis观察发现自1973至2002,甲状腺乳头状癌的发病率增长2.4倍,但同期死亡率保持稳定。他们推论,发生率的增长反映了亚临床病例,比如微小和低危的肿瘤,检出的增加。据报道在日本,群体筛查时偶然发现的病例是临床上明显的肿瘤的1000倍。因此,日本相关研究机构对于偶然发现的低危的微小乳头状癌的临床观察已经在进行,目前已经获得了初步乐观的结果。虽然研究还需纳入更多病例以及更长时间的随访才能得到确定的结论,我们目前的建议,对于低危的微小乳头状癌临床观察是可供选择的选项。
摘要背景分化型甲状腺癌的治疗策略在日本不同于西方国家。在西方国家甲状腺全切术后放射性碘治疗是标准疗法,而在日本,有限的甲状腺切除术已被广泛接受。我们的新临床实践指南建立在以往的出版物以及日本临床治疗甲状腺肿瘤积累的数据基础上。我们向甲状腺癌患者推介基于这些指南的治疗建议。方法我们选取了55个针对分化型甲状腺癌治疗的临床问题,与相应的西方指南进行比较。结果对于肿瘤大于4cm,临床考虑淋巴结转移,远处转移或明显侵犯甲状腺外组织的甲状腺乳头状癌患者,我们强烈或中度推荐全甲状腺切除;而对于T1N0M0患者一侧甲状腺叶切除术是可以接受的。与西方的指南相对照,我们的指南对于乳头状癌常规行中央组淋巴结清扫。对于术前诊断滤泡性新生物拟行一侧腺叶切除的患者,术中病理证实为滤泡状癌并且广泛浸润或分化不良时,我们建议全甲状腺切除。对于临床病理特征上具有侵袭性的分化型甲状腺癌患者我们也推荐放射性碘治疗,但是指征掌握比西方指南严格;这不仅是受放射性碘治疗要求的限制,也是基于我们对非高危患者不需进行放射治疗的策略。结论针对DTC患者的个体化而不是千篇一律的治疗是重要的,我们希望将来在日本策略和西方指南之间找到最佳的折中方案,为全球的甲状腺癌患者造福。背景甲状腺癌在日本属于常见疾病。2003年发病率男性为10万分之3.25,女性为10万分之9.26,年龄校正发病率男性为10万分之2.56,女性为10万分之7.17。根据日本甲状腺外科学会2004年的调查,其中乳头状癌92.5%,滤泡状癌4.8%,髓样癌1.3%,未分化癌1.4%。乳头状癌发病率高于西方的原因可能是日本饮食中的碘摄入量充足。乳头状癌与滤泡状癌常被归为分化型甲状腺癌。日本对于分化型甲状腺癌的治疗策略与西方不同。西方国家将全甲状腺切除,术后碘131治疗及TSH抑制治疗作为标准治疗手段。相反在日本,出于各种原因,受限制的甲状腺手术,比如一侧甲状腺叶加峡部切除,次全切除的应用更为广泛。首先,受限制的甲状腺手术能减少严重并发症的发生,比如双侧喉返神经麻痹、永久性低钙血症,可能避免了左旋甲状腺素片的替代治疗。其次,由于受到法律对放射碘治疗的限制,只有部分患者能接受放射碘治疗。第三,日本的内分泌外科医师经验性地认为,分化型甲状腺癌恶性程度不高,即使不作全甲状腺切除以及放射性碘治疗或TSH抑制治疗也预后良好。,由于复发的常见部位在淋巴结,预防性的淋巴清扫在日本反而很积极,不光是中央区也包括颈侧区,甚至是在术前影像学评估没有明显淋巴结转移的患者。根据英国甲状腺协会最新的指南,对于低风险患者术后放射性碘清甲治疗的指征目前还有疑问。在日本,全甲状腺切除通常针对高风险的患者,扩大的预防性淋巴结清扫对于低风险患者也被认为是不必要的。这样看来,西方和日本的治疗策略似乎在相互靠拢。在西方,各种权威的指南已经建立,比如美国甲状腺协会(ATA)、国际癌症联合会(NCCN)、BTA、美国临床内分泌内科/外科协会(AACE/AAES)。最近,JSTS和JSES也更新了甲状腺肿瘤治疗指南。
甲状腺结节是什么?甲状腺结节不是一种疾病,只是一种医学描述,就是在甲状腺当中发现肿块。甲状腺结节有良性与恶性之分。良性中主要包括结节性甲状腺肿、甲状腺腺瘤等;恶性的甲状腺结节则以甲状腺癌为主。甲状腺结节常见吗?甲状腺结节非常常见。根据国内外的统计资料:年轻女性当中每12-15人就有1人发现甲状腺结节。随着年龄增长,发病率逐渐增加。50岁以后一半的人患有甲状腺结节。甲状腺结节恶性比例高吗?不高,90%以上的甲状腺结节是良性的,但是近年来甲状腺癌的发病率逐年增加。甲状腺结节怎样才能诊断明确呢?通过询问病史,体格检查,甲状腺B超,甲状腺功能测定,甲状腺穿刺检查有近90%的结节可以得到明确诊断。哪些甲状腺结节需要手术治疗?恶性或者高度怀疑恶性的结节(也就是甲状腺癌)需要手术;良性肿瘤当中超过4cm、引起气管压迫或者引起甲状腺功能增高(也就是甲亢)的需要手术治疗。哪些患者可以选择甲状腺微创手术?单侧或双侧的良性肿瘤、结节性甲状腺肿、甲亢甲状腺肿大不超过3度、早期甲状腺癌的患者可以选择微创手术。具体方式有完全内镜手术、内镜辅助手术和小切口甲状腺手术。
1如何阅读B超报告:胆囊疾病的B超检查报告可能会有以下几种结果:1)胆囊壁毛糙或增厚,胆汁透声欠佳。虽然你可能没有任何不适或仅有口干,口臭,消化不良的感觉,但这是提示你患有胆囊炎症了。2)胆囊壁有胆固醇结晶,单发或多发的小息肉。在这一时期你可能会有饱餐后的饱胀不适。这是胆囊慢性炎症的表现,正在向胆囊结石或息肉发展。3)胆囊内泥沙样或细小强回声伴声影;直径在1厘米以下的胆囊息肉。这时结石或息肉已经形成,有些患者会有典型的胆绞痛发作(阵发性右上腹绞痛)。4)胆囊内单发或多发的强回声团伴声影;胆囊息肉样病变直径接近1厘米。慢性胆囊炎胆囊结石或息肉已经明确,需要考虑有创的治疗。2胆囊疾病治疗如何选择:1)胆囊有炎症但没有结石或息肉的:注意饮食和改变不良生活习惯,必要时可在医生指导下服用一些利胆消炎的中成药或草药。2)胆囊结石或息肉形成但较少、较小:正规的药物治疗在一部分患者仍然有效,另一部分有明显疼痛的患者需要考虑有创的治疗。3)胆囊结石较多或直径较大;直径接近或超过1厘米的胆囊息肉。需要考虑手术等有创的治疗。